Das Krankenhaus-MVZ Teil 3 – Innovative Versorgungsformen

Die Begeisterung für das Potential einer weiterführenden, intersektoralen Vernetzung in der Gesundheitsversorgung wird in der Realität heute dadurch gebremst, dass die Hürden sowohl zur Optimierung der Gesamtstruktur als auch der MVZ noch vielfältig sind. So erreichen zahlreiche Netzwerkstrukturen bisher nicht die erforderliche kritische Masse oder stehen untereinander systembedingt in Konkurrenz, so dass sie sich noch nicht wirtschaftlich tragen. Eine erfolgreiche Vernetzung bedingt als Voraussetzung auch individuell erfolgreiche Netzwerkpartner. Im Tagesgeschäft sind dann häufig noch die Hürden zu einer Interoperabilität aufgrund von System- und Schnittstellenproblemen und die begrenzte oder zumindest unklare Finanzierungssituation zu überwinden.

Daher besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass neben der dargestellten Weiterentwicklung der MVZ innovative Versorgungsformen zum Tragen kommen werden. In einem vereinfachten Modell bestimmen sich diese innovativen Versorgungsformen durch die vier Dimensionen Ort, Inhalt, Art und Organisation der Versorgungsleistung. Jede der vier Dimension birgt Potential für die Etablierung neuer Versorgungsformen, wie nicht nur Erfahrungen in anderen Ländern, sondern auch Studien und Ansätze aus Deutschland zeigen. Anhand von vier Beispielen werden im Folgenden die Chancen veranschaulicht, die zur Überwindung der zuvor angeführten Hürden durchaus schon heute konkret bestehen und eine realistische Möglichkeit zu Realisierung haben.

Ort: Integration in die Alltagswelt durch MEDI-Center

durch Netzwerkstrukturen besteht verstärkt die Möglichkeit der Integration medizinischer Leistungen in den Alltag, z.B. zur Prävention oder Kontrolle. Diese Strukturen können sich an Orten befinden, die z.B. auf dem Weg zur Arbeit liegen oder auch hochfrequent in der Freizeit aufgesucht werden. In Stadtsituationen kann eine thematisch passende Integration in Fitnessstudios oder Apotheken erfolgen. Ein sogenanntes „MEDI-Center“ könnte eine solche Struktur darstellen und als Anlaufstelle für die Basisversorgung dienen. Es benötigt ca. 30-50 qm mit 1-2 Untersuchungsräumen zzgl. Nebenräumen und wird durch speziell ausgebildete medizinische Fachangestellte (MFA) besetzt und geführt. Im angelsächsischen Raum werden seit Jahren vergleichbare Strukturen in Form von Walk-in-Clinics genutzt. In der Schweiz existieren erste Apotheken mit medizinischer Versorgung.

In Deutschland bietet der Wandel der Bahninfrastruktur ein zusätzliche Chance für die systematische Entwicklung von MEDI-Centern: Bahnhöfe in mittleren oder kleineren Städten sind zentrale und gut erreichbare Orte, die durch die Anbindung an Großstädte häufig einen übergeordneten Verkehrsknotenpunkt darstellen. Im Bahnhofs-MEDI-Center übernimmt eine MFA in täglicher Präsenz die Aufgaben der Regelversorgung wie Blutentnahmen, Blutdruckmessung, Medikamentenversorgung oder managed einen lokalen Kontaktpunkt für gesicherte Telemedizin-Verbindungen der anwesenden Patienten zu Fachärzten in den Großstädten, die in regelmäßigen Abständen für Sprechstunden auch bequem mit der Bahn anreisen könnten. Patienten können somit Präventions- und

Kontrollaufgaben in ihren Arbeitsweg integrieren, also z.B. am Morgen auf der Hinfahrt zur Blutentnahme erscheinen und auf der Rückfahrt am Abend mit einem Arzt die Laborwerte besprechen.

Inhalt: Bündelung anspruchsvoller Leistungen in Chronic Disease Centern

Ein Großteil der chronischen Krankheiten benötigen in der Langzeitversorgung ein hohes Maß an Betreuung und Infrastruktur. Zur optimalen Behandlung sollen die Disease Management Programme (DMP) beitragen, die eine sektorenübergreifende Versorgung ermöglichen und koordinieren. Aufgrund der weiterhin bestehenden Sektorengrenzen sind die Möglichkeiten der Prozessoptimierung jedoch begrenzt. In einem spezialisierten Versorgungszentrum könnten alternativ alle Leistungen eines DMP bei einem singulären krankheitszentriertem Leistungserbringer gebündelt werden. Dieses „Chronic Disease Center“ übernimmt damit sektorenübergreifend einen Teil der Versorgungsleistung von den übrigen Akteuren und kann durch das höhere Volumen der speziellen und anspruchsvollen Leistungen Prozessoptimierungen realisieren, die in der nach Sektoren getrennten Versorgung nicht möglichwaren. Mit den Aufgaben übernimmt das Center voraussichtlich unwirtschaftliche Leistungsbereiche, obwohl es für diese auch die entsprechenden Vergütungsanteile erhält. Das Chronic Disease Center wird damit zunächst zu einer „Bad Bank“ der Gesundheitsversorgung, kann aber danach auch durch besondere Vergütung der Kostenträger, durch staatliche Förderung oder durch Betrauungsakte der öffentlichen Hand gezielt finanziert und ausgeglichen werden. Neben der Verbesserung der Abläufe für die betroffenen Patienten würden die Center durch ihre fokussierte Betrachtung des Krankheitsbildes die Anzahl der Krankenhausaufenthalte reduzieren und insbesondere die mit den DMP verbundene Motivation verbessern.

Art: Dislozierung der Leistungserbringung mit Telemedizincentern

Telemedizinische Verfahren können als Modul eines regionalen Versorgungskonzeptes eingesetzt werden und stehen medizinische Leistungen über räumliche Entfernungen oder zeitlichen Versatz hinweg erbringen (Van den Berg et. al. 2015). Laut Fraunhofer Institut werden derzeit in Deutschland über 200 größere Projektvorhaben insbesondere im Bereich des Monitorings verfolgt, an denen primär Krankenkassen und Ministerien beteiligt sind. Die Bundesärztekammer möchte diese Projekte in zwei Schwerpunktthemen vorantreiben: in der Vorbeugung von Versorgungslücken, speziell für die Versorgung chronisch Kranker, und in Maßnahmen zur Qualitätssteigerung im innerärztlichem Austausch (Bundesärztekammer 2015).

Als innovatives Versorgungsmodell auf Basis von Telemedizin ist der Ausbau von Telemedizincentern (TMC) dazu nutzbar, um mobile Rettungs- und Betreuungseinheiten in der Fläche zu koordinieren und durch zentral abrufbare Patienteninformationen und fachliche Expertise in der Versorgung digital zu unterstützten. Das TMC ist durchgehend an sieben Tagen der Woche erreichbar und mit geschultem Personal aus examinierte Pflegekräften und Ärzten besetzt. Im TMC und bei der mobilen Flotte wird die elektronische Patientenakte genutzt, um im Einsatzfall geeignet reagieren und bei Diagnose und Behandlung wertvolle Zeit vor Ort sparen zu können. Die Alarmierung des TMC erfolgt ebenfalls über telemedizinische Geräte beim Patienten, die seine Vitalwerte von Zuhause, dem Büro oder unterwegs übertragen können und permanent ausgewertet werden. Einzelne TMC bestehen schon heute und fokussieren sich auf die Überwachung der Patienten mit Volkskrankheiten oder Risikofaktoren, für die sich Überwachungsparameter messen lassen. Durch die Weiterentwicklung der Monitoring-Funktionalitäten mit Fitness Trackern oder Messgeräten für Smartphones steigen die Aktualität und der Umfang der Überwachungsmöglichkeiten, so dass auch die Reaktionsfähigkeit des TMC steigt. Erste TMC bieten auch schon Bildbefundung per Mail oder Smartphone App an, sowie das direkte Telekonsil zwischen Patient und TMC-Arzt über eine Internet-Video-Verbindung. Den Mehrwert konnte das Wiesbadener Modellprojekt „Basis-Sonographie“ zur Verbesserung des Screenings der Nieren und ableitenden Harnwege bei Kindern anhand von 66.000 Untersuchungen belegen (Albers 2015). Die Plattform ermöglicht Ärzten eine didaktisch, wertvolle und strukturierte Befunderfassung sowie das Weiterleiten von Befund- und Bilddaten an ausgewiesene Konsiliarärzte für ein Zweitmeinungsverfahren. Das TMC kann somit die lokale Primärversorgung im Sinne der Patienten effizient ergänzen und gleichzeitig Möglichkeiten zur optimalen Nutzung vorhandener Personalkapazitäten eines MVZ oder Krankenhauses bieten.

Organisation: Unabhängige Versorgungssteuerung über Prozessmanager

Die aus unzureichender Vernetzung der Leistungserbringer resultierenden Informationsdefizite führen besonders für multimorbide chronisch Kranke dazu, dass ihre individuellen Bedürfnisse und psychosoziale Situation von den wirtschaftlichen und medizinischen Interessen überfrachtet werden (Ewers und Schaeffer 2000).

Ein dedizierter, unabhängiger Prozessmanager für den Patienten, der die Leistungserbringer im stationären und ambulanten Markt vernetzt und die Schnittstelle sowie den Informationsfluss zwischen den verschiedenen Prozessbeteiligten (Krankenhaus, Krankenkasse, Hausarzt, Pflegeheim, ambulante Dienste, etc.) steuert und koordiniert, könnte diese Aufgabe sowohl im Patienten- als auch Systemsinne wirksam wahrnehmen. Der Prozessmanager wäre demnach ein rechtlich eigenständiger Leistungserbringer in der Gesundheitsversorgung, der ganz fokussiert den für das Case Management vorgesehenen Anteil jedes Akteurs sowohl auf Seiten der Leistungserbringung als auch der Vergütung zugeordnet bekommt. Die Umsetzung der Prozessmanager-Rolle könnte in Form einer Service Gesellschaft erfolgen, die ebenfalls nach dem SGB V beauftragt wird. Somit kann die Service Gesellschaft unabhängig von den Prozessbeteiligten agieren und den Prozess aus Patientensicht über „Case Management Center“, mobile Prozessmanager und Telefon bzw. Internetportale optimal steuern.

Heute existieren bereits Service Gesellschaften, die zentrale Aufgaben des skizzierten Prozessmanagers übernehmen; in der Regel ist der Ansatzpunkt ein bestehendes Leistungsportfolio, das z.B. von der Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln oder der ambulanten Pflege ausgehend erweitert wurde. Die Gesellschaften bieten einerseits dem Patienten Hilfe in der Kostenklärung, der Überleitung und der Betreuung an, und entlasten Ärzte oder Krankenhäuser andererseits in den administrativen Abläufen und der Therapie der entlassenen Patienten. Das ökonomische Interesse, Patienten durch diese Begleitung langfristig an die Service Gesellschaft zu binden und die eigenen Leistungen über den Patienten durch das System finanzierbar zu machen, könnte in der Zukunft leicht durch die dargestellte rechtliche Einbindung in die öffentliche Gesundheitsversorgung zu einem systemkonformen gesundheitswirtschaftlichen Interesse entwickelt werden.