Die medizinischen Versorgungszentren machen mit 2.073 Zulassungen per 31.12.2014 im Vergleich zu den Praxen noch einen kleinen Anteil an der ambulanten Versorgungslandschaft aus, bilden mit ihren 13.465 tätigen Ärzten aber bereits in den heutigen Modellen relevante Strukturen aus (KBV 2015a). Laut kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) liegt die durchschnittliche Anzahl bei 6,5 Ärzten pro MVZ (Stand 2014). Heute wird knapp die Hälfte der MVZ in Kernstädten betrieben, nur 14 Prozent in ländlichen Gemeinden. Bei 38,4 Prozent oder 843 MVZ sind Krankenhäuser an der Trägerschaft beteiligt, auf die auch mit 6.325 Ärzten die Hälfte der 12.119 angestellten Ärzte entfällt.

In der heutigen Struktur ist das MVZ also in erster Linie dort zu finden, wo üblicherweise bereits eine hohe Dichte ambulanter Versorgung vorherrscht und Ärzte an einem zentralen Ort lokal arbeiten wollen. Mit Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) zum 01. August 2015 hat sich die Gesetzeslage geändert, da jetzt arztgruppengleiche MVZ zugelassen werden können und auch Kommunen insbesondere im ländlichen Raum MVZ errichten dürfen. Die KBV geht davon aus, dass MVZ weiter wachsen und Kassensitze kaufen werden, und sich somit weniger Ärzte selbständig in einer Einzelpraxis niederlassen. Kommunen sollten nach einer KBV-Stellungnahme daher keine MVZ errichten dürfen, da sie damit in direkte Konkurrenz zu privaten MVZ Betreibern treten.

Die erfolgte Gesetzesänderung zur weiteren Öffnung der MVZ bedeutet also sowohl aus Sicht der Bund-Länder-Arbeitsgruppe als auch der KBV, dass dem MVZ eine wesentliche Rolle in der Gesundheitsversorgung zugerechnet und ein weiteres Wachstum erwartet wird.

Mit der Erleichterung der Gründung von MVZ ist auch eine Weiterentwicklung der MVZ-Modelle zu erwarten. Ein MVZ als vorgelagerte Struktur für Krankenhäuser zu nutzen, wird bereits heute unter dem Ansatz von Portal-MVZ genutzt (Münch und Scheytt 2014). In der Regel sind die Portal-MVZ allerdings exklusiv bestimmten Krankenhäusern zugeordnet, die auch in der Trägerschaft des MVZ stehen; damit ist das Portal-MVZ keine offene Netzwerk-Komponente der Gesundheitsversorgung, sondern fokussiert auf die Zuweisung von Patienten. Die Nutzung von MVZ zur Abdeckung von Versorgungsengpässen in ländlichen Regionen, in denen sich Hausärzte zusammenschließen und neben der Versorgung im Stadtgebiet eine Landversorgung mit abdecken, ist realistisch; die vermehrte Gründung von MVZ auf dem Land ist dagegen unwahrscheinlich.

Eine isolierte Gründung von MVZ durch Kommunen wird sowohl wirtschaftlich als auch aus Versorgungssicht schlecht darstellbar sein. Sinnvoll ist aber eine Integration der stationären Versorgung durch kommunale Krankenhäuser mit der ambulanten Versorgung in kommunalen Land-MVZ, die in Trägerschaft des Krankenhauses stehen, und somit Interessenskongruenz von Kreistag bzw. Stadtrat über die Geschäftsführung der Klinik bis hin zur Geschäftsführung des MVZ erzeugen.

Nachdem die Gesetzeslage weiter geöffnet ist, hängt die zukünftige Entwicklung der MVZ wesentlich davon ab, welche Interessen sich durchsetzen. Neben den niedergelassenen Ärzten verfolgen aus dem Kreis der Stakeholder insbesondere Krankenhäuser und das Gesundheitssystem Interessen aus Sicht von medizinischem Angebot und wirtschaftlichem Ergebnisbeitrag sowie der Finanzierung. Die Patienten wünschen sich auf der anderen Seite eine optimale Organisation der Gesundheitsversorgung insgesamt und beeinflussen damit die Entwicklung durch Nachfrage und Präferenz der Anlaufpunkte.

In vielen Punkten haben die Stakeholder somit aber auch gleiche Interessen, die durch ein MVZ bereits bedient werden bzw. bedient werden könnten. Es ist zu erwarten, dass MVZ eine zentrale Position in der Gesundheitsversorgung einnehmen werden und im Übergang zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zunehmend wichtig werden. Dafür werden MVZ ihre Infrastruktur und Ausstattung weiter ausbauen, sei es, um ihr Leistungsspektrum im Rahmen von weiterer Spezialisierung zu verbessern oder in der Anbindung an Krankenhäuser bzw. der Übernahme von Krankenhausleistungen, die (zukünftig) in MVZ-Strukturen abbildbar sind.

Den Übergang von Leistungen vom Krankenhaus hin zu den MVZ werden die MVZ selbst aber nur begrenzt durch die Qualifikation des Personals, Investitionen und Marktansprache auslösen können. Entscheidend wird das Interesse des Gesundheitssystems sein, einen grundsätzlichen Übergang definierter Fälle inkl. zur Behandlung erforderlicher Ressourcen in den ambulanten Sektor hin zu den MVZ regeln.

MVZ werden weiterhin besonders aufgrund des Interesses der niedergelassenen Ärzte und der Studiumsabsolventen an modernen Arbeitsmodellen wachsen. Eine ausgewogene Belastungssituation in der Selbständigkeit als niedergelassener Arzt mit der wirtschaftlichen Administration und damit dem ökonomischen Erfolg der Praxis zu vereinbaren, ist herausfordernd. In der MVZ Struktur gibt der Vertragsarzt wie der angestellte Arzt zwar ein Stück seiner Eigenständigkeit auf, profitiert aber von der Substituierbarkeit in bestimmten Kernaufgaben und der Entlastung in Verwaltung und Adminstration. In einem MVZ können die Ärzte wie auch die Fachkräfte in Pool-Modellen arbeiten und somit auch Teilzeitbeschäftigung oder flexible Arbeitstage realisieren. Die Flexibilisierung wird bis zu Job Sharing Modellen führen, in denen sich mehrere Ärzte eine Aufgabe teilen, z.B. die Hausarztsprechstunde auf dem Land. Job Sharing könnte auch mit neuen Berufsgruppen erfolgen, die einen Personalengpass reduzieren oder das Arbeitsspektrum des Arztes auf dessen höchsten Wertbeitrag optimieren. In MVZ-Strukturen ist eine Arbeitsteilung leichter abbildbar, da eine kritische Masse entsteht und die dedizierte Besetzung und Organisation der entstehenden Profile wirtschaftlich abbildbar ist. Daher wird nicht nur die Anzahl der MVZ weiter steigen, sondern auch insbesondere die durchschnittliche Anzahl an Ärzten pro MVZ.

Neben den direkt zum Wachstum der MVZ beitragenden Arztinteresse bedingt der Wandel des Patientenbewusstseins eine höhere Nachfrage nach Leistungen, die der einzelne niedergelassene Arzt nicht mehr fachlich oder wirtschaftlich abdecken kann. Der Gesprächs- und Beratungsbedarf beim Arzt wird aufgrund verfügbarer Internetquellen stark ansteigen und überschreitet bei vollständiger Bedienung die abrechenbaren Leistungen. In einem MVZ besteht die Möglichkeit, diesen Zusatzaufwand besser quer zu subventionieren oder zumindest teilweise durch spezielle Rollen abzudecken.

Zum anderen wollen Patienten stärker in die Auswahl einer geeigneten Behandlung oder Therapie eingebunden werden. Der Wunsch, vor einer Operation zu einem oder mehreren Spezialisten zugehen, bei bestimmten Krankheitsbildern grundsätzlich eine Zweitmeinung einzuholen oder konservative und operative Behandlungsverfahren gestuft anzugehen, kann in einem entsprechend besetzten MVZ leicht und ohne zusätzlichen Administrationsaufwand erfolgen. Patienten werden für den optimalen Service und die kurzen Wege auch selbst zahlen oder private Zusatzversicherungen abschließen.

Die Gestaltungsoptionen für MVZ sind schon heute sehr vielfältig und lassen sich in folgende Kriteriengruppen gliedern: Versorgungsraum, -struktur und -breite, das Leistungsspektrum und die Patientenzielgruppe, die Organisation und Infrastruktur sowie die Finanzierung.

Die Versorgungsaspekte sind dabei teils exogene Faktoren, die durch die Entwicklung des Gesundheitssystems fremdbestimmt sind (z.B. eine Veränderung der Struktur der Sektoren und der Übergang zwischen diesen), teils endogene Faktoren, wie z.B. in der Entscheidung des MVZ Trägers für eine lokale oder regionale Aufstellung des MVZ oder der Ausprägung von Kooperationen. Patientenzielgruppe und Leistungsspektrum stehen in engem Zusammenhang und bedingen eine strategische Abwägung von erwarteter Entwicklung der Krankheitsbilder, vorhandener bzw. benötigter Qualifikation der Ärzte und dem zu behandelnden Patientenklientel. Ihnen stehen weitreichende Gestaltungsoptionen in der Organisation und der Infrastruktur gegenüber, die auf das Leistungsspektrum innerhalb der Versorgungskriterien abgestimmt werden müssen. Die Klammer über alle Kriterien wir die Finanzierung bilden, bei der Ärzte und Träger auf absehbare Zeit weiterhin durch die intelligente Kombination der übrigen Kriterien eine wirtschaftliche Leistungserbringung und damit den ökonomischen Erfolg des MVZ erreichen müssen. Das MVZ kann damit in Vergleich zu Praxen ein sehr komplexes Konstrukt sein.

Es ist zu erwarten, dass sich die spürbarsten Veränderungen im Organisations- und Ressourcen-Strukturmodell manifestieren werden. Aus dem Wachstum der durchschnittlichen Anzahl der Ärzte pro MVZ ist schon heute zu erkennen, dass sich die Personalstruktur zu einem modernen Arbeitsmodell entwickelt, in dem sich Arbeits- oder Expertenteams um die bestmögliche Behandlung des Patienten kümmern. In Zukunft wird sich daher auch das Arbeitsprofil und der Bedarf an weiteren Dienstarten im MVZ ändern. Auch eine Integration von sonstigen Heilberufen, die für spezielle Behandlungen oder eine Ausrichtung auf DMPs relevant werden, ist bei entsprechender MVZ-Ausrichtung sinnvoll. Möglicherweise werden sich mit wachsender MVZ-Größe auch neue Profile ergeben, die heute nur in Kliniken und Krankenhäusern eine Rolle spielen, wie z.B. Case Manager, Kodier- und Abrechnungsspezialisten oder Administratoren.

Herausfordernd und spannend wird für die Frage nach dem optimalen Organisations- und Ressourcen-Strukturmodell die Klärung der Optionen sein: was muss zwingend in einem MVZ erbracht und vorgehalten werden, was kann optional in einem MVZ sinnvoll sein und was sollte perspektivisch nur außerhalb eines MVZ erbracht werden, weil es intern nicht qualitativ angemessen und wirtschaftlich erbracht werden kann.

Die Wahl der richtigen Kombination aus Sicht einer optimalen Gesundheitsversorgung einerseits und unternehmerischer Sicht eines MVZ-Betreibers andererseits wird zunächst immer eine individuelle Entscheidung bleiben müssen, solange sich auch aus Systemsicht noch keine neuen Standardmodelle etabliert haben. Die Halbwertszeit der Entscheidung wird dabei gering sein, die MVZ-Aufstellung wird regelmäßig zu überprüfen und schneller als bei einer Praxis oder einem Krankenhaus anzupassen sein.

Wird die These konsequent weiterverfolgt, dass sich MVZ zu einem leistungsfähigen und zentralen Bestandteil der Versorgungskette an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor entwickeln, werden MVZ näher an die Krankenhäuser rücken. Dies betrifft sowohl die räumliche Situation, als auch die Leistungserbringung. Im Zielmodell ist eine enge Zusammenarbeit von MVZ und Krankenhaus realistisch, die gemeinsam die Versorgung von behandlungsbedürftigen Patienten wahrnehmen. In diesem Modell arbeitet ein einzelnes MVZ mit einem einzelnen Krankenhaus exklusiv und langfristig zusammen. Die enge Verbindung ermöglicht dann eine Verzahnung der Leistungserbringung in einem gemeinsamen Prozessablauf.

MVZ und Krankenhaus sind auf dem gleichen oder angrenzenden Gelände verortet und teilen sich Ressourcen und Aufgaben der Krankenversorgung. Das MVZ übernimmt die Erbringung der ambulanten Leistungen, während sich das Krankenhaus auf die stationären Leistungen fokussiert. Das bedeutet, dass auch die durch das Krankenhaus ambulant behandelbaren und abrechenbaren Leistungen in das MVZ übergeben werden, die diese in für ambulante Fälle optimierten Prozessen und Strukturen erbringt. Das Krankenhaus hält damit die für die stationäre Versorgung ausgelegten und optimierten Ressourcen von den ambulanten Fällen frei, die für die Krankenhausabläufe hinderlich sind. Rechtliche, organisatorische oder wirtschaftliche Gründe werden voraussichtlich den vollständigen Übergang ambulanter Leistungen aus dem Krankenhaus in das MVZ limitieren, so dass eine stufenweise Ausprägung des Zielmodells und der Verbleib von Restanten in der stationären Struktur zu erwarten sind.

Um ambulante Fälle durchgängig in der ambulanten Struktur zu halten, erfolgt in diesem Modell die Anmeldung und Aufnahme aller Fälle im MVZ, das zur zentralen Erstanlaufstelle für MVZ und Krankenhaus wird. Die Abläufe und das Personal für das Patientenmanagement werden somit gepoolt und können auf Effizienz und Professionalität optimiert werden. Ob im Krankenhaus weiterhin die Notaufnahme erfolgen sollte, damit schwere Fälle direkt in die Behandlung und einen stationären Aufenthalt weitergeleitet werden können, hängt von den Organisationsmöglichkeiten im ärztlichen Personal ab. In jedem Fall sollte die Notaufnahme einem interdisziplinären Ansatz folgen und fachärztlich besetzt sein, damit die Notfälle wie auch die ambulanten und elektiven stationären Fälle qualifiziert in einen einheitlichen Diagnostik- und Triage-Ablauf nach standardisierten Patientenpfaden eingehen. Die Diagnostik wird insbesondere für Großgeräte zentral angesiedelt, damit diese für ambulante und stationäre Fälle gleichermaßen effizient genutzt werden können, wie auch für Labor oder Pathologie soweit sie nicht extern vergeben sind. Zusätzlich bietet sich die Einrichtung einer Aufnahme- und Kurzliegerstation an, die einerseits für die Beobachtung ambulant operierter Fälle genutzt werden kann, andererseits die Stationen während eines längeren Diagnostik- und Triage-Prozess von potentiell ambulanten Fällen oder hinsichtlich der zuständigen Fachabteilung unklaren stationären Fällen freihält (Vermeidung primärer bzw. sekundärer Fehlbelegung).

Optional kann das Zielmodell zusätzlich durch ein Gate-Prinzip ergänzt werden, das für den Übergang des Patienten in den nächsten Schritt des Patientenpfads die Erfüllung definierter Bedingungen erfordert. Das Grundmodell wurde ursprünglich für Innovations- und Entwicklungsprozesse entwickelt und inzwischen in diversen Unternehmensmodellen adaptiert. Das Gate-Modell kann im dargestellten Prozessablauf (siehe Infografik oben) am ersten Gate absichern, dass die Diagnostik erst dann begonnen wird, wenn eine vollständige Patientenaufnahme erfolgt ist, eine Aufnahme-DRG dokumentiert wurde und in relevanten Fällen ein Facharzt konsultiert wurde. Somit lässt sich der Umfang und Ablauf der Diagnostik nach einer Standard Operating Procedure (SOP) auf das minimal Notwendige reduzieren. Am zweiten Gate kann auf Basis der strukturierten und vollständigen Informationen und unter Einbezug von vorgegebenen Ärzten oder interdisziplinären Teams die Notwendigkeit einer stationären Behandlung entschieden und angestoßen werden. Bei Unklarheit wird bei Bedarf die Aufnahme- und Kurzliegerstation angesteuert. Diese kann der Patient am dritten Gate verlassen, wenn entweder eine ambulante Behandlung erfolgt ist oder erfolgen wird beziehungsweise aufgrund der Arbeits-DRG eine eindeutige Fachabteilungszuordnung erfolgen kann. Das Gate-Prinzip kann damit die aus einer engen Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung möglicherweise resultierende Handlungsunsicherheit weitgehend reduzieren.

MVZ und Krankenhaus verbinden sich in diesem Modell sehr eng, profitieren gleichzeitig aber auch von der Realisierung zentraler eigener Interessen. Das Krankenhaus verringert das Potential primärer Fehlbelegungen und das Risiko von Kurzliegerabschlägen, während es die Erbringung ambulanter Leistungen optimiert. Gleichzeitig sichert es sich durch gemeinsame Infrastruktur und Prozesse die Zuweisungen aus dem ambulanten Sektor und eine auf die eigene Einrichtung ausgerichtete optimierte Vorbereitung der stationären Patienten. Das MVZ kann auf der anderen Seite seine Expertise in hochfrequenten, schnellen Patientendurchläufen einbringen und diese auch für das zusätzliche Fallvolumen aus dem Krankenhaus einsetzten. Wesentlich ist darüber hinaus die gemeinsame Nutzung von Großgeräten und Ausstattung, so dass das MVZ die Investitionen und Betriebskosten mit dem Krankenhaus teilen kann.

Um so eng zusammenarbeiten zu können, sind insbesondere der rechtliche Rahmen und die wirtschaftliche Ausgestaltung des Modells wesentlich. Neben einem Kooperationsmodell ist dazu ein Integrationsmodell geeignet. Im Kooperationsmodell arbeiten das MVZ und das Krankenhaus auf Basis einer Vereinbarung zusammen, befinden sich aber nicht in gleicher Trägerschaft. So wird das Krankenhaus ggf. einen Teil der ambulanten Leistungen weiterhin in den stationären Strukturen erbringen, wenn dies zu einer vorteilhafteren Abrechenbarkeit führt. Für die Erbringung oder Inanspruchnahme von Services (z.B. A Aufnahme, Untersuchungen, Konsile) sowie die Nutzung von Ressourcen (z.B. Diagnostik, Labor) ist im Kooperationsvertrag ein standardisiertes Leistungsverzeichnis zu vereinbaren. Die Leistungen sind beidseitig zu festgelegten Preisen zu verrechnen, damit Mehr- oder Minderabnahmen nicht zur Weitergabe von ungeplanten Kosten führen. In einem Integrationsmodell ist das Krankenhaus der Träger des MVZ bzw. beide Einrichtungen befinden sich in gleicher Trägerschaft. Das Krankenhaus wickelt über das Tochterunternehmen dann unter gemeinsamer Nutzung der Ressourcen alle Leistungen so ab, dass sich in der Gesamtsicht über beide Einrichtungen eine optimale Erlössituation ergibt. Im Integrationsmodell ist über das Kooperationsmodell hinaus dann z.B. auch die übergreifende Optimierung des Personaleinsatzes möglich.

Für die Wirtschaftlichkeit beider Einrichtungen ist wesentlich, dass insbesondere das Incentive-Modell für die angestellten Ärzte ausreichend Anreiz und leichte Messbarkeit bietet; bereits heute liegt ein Kernproblem des wirtschaftlichen MVZ-Betriebs in der Realisierung angemessener Effizienz- und Kostenstrukturen pro Behandlungsfall und Arzt. Diese Herausforderung wird aufgrund des zukünftigen Volumens an Behandlungsfällen und Ärzten im MVZ weiter steigen. Zudem muss das Krankenhaus darauf achten, zur Realisierung des Modells erforderliche Kassensitze nicht um der Struktur Willen zu unangemessenen Preisen zu erwerben: die Berechnung eines Business Cases unter Berücksichtigung von Kaufpreis, Fallzahlen und Kostenstruktur sollte immer Voraussetzung einer Kaufentscheidung sein, deren Amortisation allein durch Zuweisungen in den stationären Bereich aufgrund der dargestellten Entwicklung nicht möglich sein wird.

Für viele Krankenhäuser mag der Schritt von einem heutigen Portal-MVZ-Modell, das sich primär durch steigende Zuweisungen in das Krankenhaus rechnet, hinzu einem Integrationsmodell ebenso weit sein, wie für die niedergelassenen Ärzte, die aus einer überschaubaren Selbständigkeit in eine eng verzahnte und komplexe Versorgungsstruktur wechseln. Angesichts der Historie der letzten 10 Jahre dürfte ein Zeitraum von weiteren 10 Jahren aber reichen, um MVZ und Krankenhäuser durch eine schrittweise Annäherung und Intensivierung der Zusammenarbeit zu gemeinsam erfolgreichen Partnern werden zu lassen.